肺腺癌复发患者一线使用化疗控制
2005年4月，46岁女性患者被诊为早期肺腺癌，行右肺叶切除术。由于未出现转移，肿块＜3cm，患者未行术后辅助治疗。到了2011年7月，患者随访发现纵膈淋巴结转移（直径达1.4cm），病理诊为腺癌。由于胸膜穿刺所取样本不足以做基因检测，故用2005年初诊组织行检测发现ALK重拍阳性。此时，患者脑MRI并无见转移。由于克唑替尼当时未上市，患者接受四周期的培美曲赛+顺铂+贝伐单抗治疗，达到PR（部分缓解），随后用贝伐单抗维持治疗。
化疗进展后启用克唑替尼，疗效显著
2012年3月病灶发生急性进展，患者出现咽部异物感、脖子水肿及颈静脉怒张。CT示淋巴结肿大，无胸腔积液。患者参加克唑替尼临床试验，用药剂量为250mg，每天两次。用药后病灶控制达到PR，症状也迅速改善。患者对克唑替尼的耐受性良好，该只有治疗初期出现视觉障碍。从此患者肺部病灶再无进展，治疗有效且持续了1年。
多次中枢神经转移，反复放疗不敌转用布加
2013年5月，患者出现头痛症状，影像检查发现多个脑转移病灶（有20个），直径达10mm。患者采用全脑放疗，达到PR。当时尚无ALK的2代靶向药上市，所以放疗后患者继续服用克唑替尼。2014年5月患者出现脊髓转移（C1-3），使用立体定向放疗成功控制。不幸的是，2015年5月又再次出现脑转，由于病灶出现在颈胸交界处，放疗引起截瘫的风险很大，所以没采取放疗。碰巧，患者成功进入ALTA试验，使用布加替尼（brigatinib）治疗，达到PR。
二代TKI进展，再换王牌药劳拉替尼达到CR!
2016年10月，患者开始出现下肢麻木及行动受限的症状，提示病情加重。MRI示下胸椎的脊髓出现多个病灶。由于病灶数量及位置的因素，无法手术。幸运女神眷顾，患者入组劳拉替尼（Lorlatinib）临床试验，服药剂量为100mg/天。患者耐受性良好，无不良反应。2周治疗后，患者的神经性症状得到明显改善，MRI示鞘内病灶疗效达到CR（完全缓解）！当时残留的脑部病灶也未出现进一步增大，控制稳定。目前，患者没有任何的症状，生活质量很好。
MRI下第十二胸椎（T12）及第一腰椎（L1）的病灶
图a为2016年10月患者出现髓内转移病灶。经劳拉替尼治疗后
图b显示4个月后的MRI复查病灶完全消失，达到CR。
结论
初次化疗进展后，患者启用第一代TKI克唑替尼，控制良好且持久（持续1年多）。随后克唑耐药出现多次中枢神经系统转移，虽前两次放疗成功控制，但第三次放疗风险大而改用二代TKI。布加替尼在治疗中展现了不错的入脑效果，成功控制住病灶。然而，1年多后耐药再次出现中枢神经转移，患者有幸用了王牌保底药劳拉替尼，完美减小病灶达CR，目前该药也被证实拥有强大的入脑效果。案例中患者历经千辛，在反复的耐药及多发转移后，随着病情的进展而用药也徐徐渐进（从1代克唑到二代布加，再到劳拉），最后以劳拉替尼收尾，从化疗开始共达到了5年以上的生存期，且目前存活，生存质量良好，可谓励志人心。
参考文献：
Maximilian.J et al.Complete remission of intrathecal metastases with Lorlatinib therapy in a heavily pRETreated ALK-positive lung cancer patient.2017.
